患者1： 50多岁、女。医林鱼台曩昔史高血压和肾结石。肾结石少一天，见多右侧腰痛，怪肾来到医院。脏作坐钓依据入院志，废稳患者右侧腰痛，微侃耻骨上方痛半响。医林鱼台化验：尿惯例阳性，肾结石少白细胞 18。见多CT 发现右侧输尿管和膀胱接口的怪肾当地，有一个3mm 的脏作坐钓石头。右侧肾脏有一点肾积水。废稳

急诊室立刻找泌尿科。泌尿科立刻安了支架。我有时候搞不清楚为什么要安支架。输尿管结石，特别是这种小结石，把石头取出来就完了。输尿管没有狭隘，安支架干什么？安支架收一次钱，取支架再收一次钱。

患者当天被内科收入院。确诊是：
1.复杂性尿路感染（意思是包含了肾盂肾炎）。
2.严峻败血症。
上了一个药Zosyn,这是个广谱强效的抗菌素。不少医师的习气，只要是严峻感染，或许以为是严峻感染，就要上这种大炮级抗菌素。上什么抗菌素，应该依据或许是什么细菌而定，而不是依据病况轻重而定。

扫完入院志，我想：这个患者终究有没有尿路感染，该不该上抗菌素？ 只要问了患者才知道，入院志没有给我满足的头绪。

查房再问病史。患者入院当天下午，忽然产生右侧腰部痛苦，痛苦又放射到耻骨上方。到了急诊室。泌尿科医师安上支架后，痛苦就消失了。发生曾经患者正常，没有发烧发冷，没有尿急尿频尿痛。

这个患者是典型的肾结石痛苦。结石从输尿管上方向下移动，移动的过程中影响输尿管，引起剧烈痛苦。估量结石一向往下掉，掉到膀胱。结石掉出去一段时刻后，输尿管遭到的影响损害康复，所以痛苦消失。泌尿科医师安支架，和痛苦消失，或许仅仅偶尔同时产生，没有因果关系。

这个患者没有尿路感染，更没有败血症。白细胞升高怎么回事？急性病变，都或许引起白细胞升高。

我把抗菌素停掉。再调查一天，没有意外就让患者出院。等一天，首要是因为立刻让患者出院，太伤情面。 此外要看看泌尿科有什么定见。

第三天：查了一下计算机。患者白细胞降到14。 血培育没有细菌。尿液是泌尿科从肾盂那里取的尿液，培育阴性。泌尿科医师说他们等几个星期后，再看患者。估量是要取支架。

出院吧。

患者 2：男、60 多岁。一天，肾脏科医师打电话，要我收这个患者。他说： 这个患者缓慢肾功不全，现在恶化，肌酐将近700 mmol/L。 需求住院开端透析。肌酐这么高，并且是缓慢肾功不全逐步恶化，看来有透析指征。

患者入院后，都是肾脏科医师在管，没我什么事。每天说声Hello就完成任务。

出于习气把患者材料看了一下。患者曩昔史糖尿病，糖化血红蛋白 8.2%，不算太高。高血压，入院时血压150/80，也不算太高。患者两年前，肌酐是190 左右，也是略微高一点。什么原因，使他两年内肾功急剧恶化，到了要透析的境地？

去看患者。先问高血压，血压曩昔几年根本正常。又问糖尿病，家中血糖，均匀8-9，比较高，可是这种血糖不至于导致肾功如此敏捷恶化。患者最近两年没有换什么药。很少吃消炎镇痛药，没有用过庆大霉素一类抗菌素。吃喝正常，没有脱水。问了半响，找不到肾功急剧下降的原因。

给肾脏科医师发了个短信，问他是什么原因，导致患者两年，从肌酐190， 开展到了肾衰？他答复说：两年时刻并不短，糖尿病就可以导致肾衰。他的答复，与其说是在剖析原因，不如说是为他自己辩解。我本想告知他： 患者的糖尿病并不太严峻，不至于引起肾衰。算了吧，说了也没用。

入院第三天，肾脏科医师让患者出院。

美国加拿大惯例， 患者肾小球滤过率低于60 ，就要推荐给肾脏科医师。首要的意图，便是要避免患者开展成肾衰。或许至少延伸开展到肾衰的时刻。肾小球滤过率低于60 就要推荐给肾脏科医师，这个规范我以为太松，许多患者实际上没有肾脏缺点。可是，假如肾脏功能在不断恶化，肾脏科医师就应该花功夫找原因，纠正原因，避免或许推迟恶化。搞不清楚上面这个患者，肾脏科医师这两年在干什么。估量他什么也没有干。每次患者去看他，对患者文质彬彬，然后打发完事。肌酐升高不是问题，没必要操心。透析便是了。每添加一个长时间透析患者，肾脏科医师就添加一笔连绵不断的收入。缓慢肾功不全患者，被肾脏科医师忽视，开展成了肾衰，仍是命运好的。急性肾功不全患者，找肾脏科会诊。肾脏科医师不是想方设法维护患者的肾脏，而是轻率地透析，然后长时间透析，作废患者的肾脏。有多少患者，这么倒运？

这仅仅我的猜想罢了。